Посібник КПКТ зуба мудрості: корені, нерви та анатомія пазух

Як класифікують ретенцію

Перший описовий параметр — кут нахилу, який вимірюють відносно довгої осі другого моляра. Медіоангулярний зуб нахилений вперед, до передньої частини рота, дистоангулярний нахилений назад, вертикальний зуб стоїть прямо, але не прорізався повністю, а горизонтальний лежить на боці, коронкою до сусіднього кореня. Кожен кут представляє хірургу іншу сторону зуба та іншу кількість кістки, що покриває його.

Другий описовий параметр фіксує глибину та наявний простір. Глибину визначають, порівнюючи висоту коронки ретенованого зуба з коронкою другого моляра — на одному рівні з нею, частково нижче або повністю нижче. Наявний простір порівнює ширину коронки з відстанню між другим моляром і переднім краєм висхідної частини щелепи. Разом ці два параметри показують, чи перешкодою є кістка над зубом, брак місця позаду нього, чи обидва фактори.

Форма кореня — третій елемент, і саме той, який плоскі знімки описують найменш надійно. У звітах зазначають, скільки коренів, чи вони зрощені в один конус, чи розходяться, чи є якийсь корінь гачкоподібним або вигнутим, і чи огортає корінь канал нерва, а не просто торкається його. Оскільки об'єм конусно-променевої томографії можна обертати, ці форми зчитують безпосередньо, а не роблять висновок опосередковано.

Що показує кожен знімок і чого він не бачить

Панорамний знімок залишається розумним першим дослідженням. Він охоплює обидві щелепи, усі чотири треті моляри та навколишню кістку в одному знімку з низькою дозою опромінення, і для багатьох зубів мудрості відповідає на всі потрібні питання. Він також має добре відомий набір тривожних ознак, які вказують на зуб, що потребує ретельнішого огляду: потемніння кореня в місці перетину з каналом, втрата однієї або обох білих ліній, що окреслюють канал, вигин каналу в місці проходження повз зуб, а також звуження кореня або каналу в точці перетину.

Чого панорамний знімок не може, так це показати, де саме розташований канал у напрямку від щоки до язика. Канал, що здається перетинає корінь, насправді може проходити збоку від нього, а той, що виглядає вільним, може бути притиснутий до поверхні кореня. Плоский знімок також нерівномірно спотворює вертикальні та горизонтальні пропорції залежно від положення пацієнта, тому виміри, зроблені на його основі, є лише наближеними.

Конусно-променева томографія вирішує саме цю невизначеність. Поперечні шари показують, чи проходить канал з боку щоки, з боку язика, безпосередньо під коренем, чи між розходженими коренями, а також чи все ще розділяє їх тонкий шар кортикальної кістки. Вона також показує форму дна пазухи над верхнім зубом мудрості та будь-яку втрату кістки чи утворення кісти навколо коронки. Її обмеження також реальні: доза опромінення вища, ніж у панорамного знімка, металеві реставрації поруч можуть спотворювати зображення смугами, і вона показує лише тверді тканини, тому сам нерв ніколи не візуалізується — лише тунель, яким він проходить.

Фрази зі звіту та їхнє значення

• «Втрата кортикальної межі каналу» — тонка біла оболонка між коренем і каналом більше не візуалізується в місці їх зіткнення
• «Канал зміщений язиково верхівкою кореня» — тунель зміщений у бік язика, а не просто перетинає корінь
• «Борозна на корені від каналу» — канал утворив заглиблення на поверхні кореня, що описує тісний контакт без проникнення
• «Корені виступають у пазуху з дегісценцією дна» — корінь верхнього моляра сягає пазухи, а кісткове дно над ним неповне
• «Перикоронарне просвітлення, що перевищує нормальну фолікулярну ширину» — темна зона навколо коронки ширша за очікуваний простір розвитку
• «Дистальна втрата кістки біля сусіднього другого моляра» — кістка втрачена з боку сусіднього зуба, що прилягає до ретенованого

Ключові запитання для Вашого лікаря

• Чи торкаються корені нижньощелепного каналу або оточують його?
• Чи є видима кортикальна межа між зубом і каналом?
• Для верхніх зубів мудрості: наскільки близько корені розташовані до дна пазухи?
• Чи змінює знімок план видалення, терміни або альтернативи?

Що зазвичай відбувається далі

Знімок, що показує чітке розділення між коренем і каналом, зазвичай нічого не змінює — випадок веде так, як уже підказав панорамний знімок. Сканування виправдовує себе, коли виявляє взаємозв'язок, який плоский знімок не міг визначити, адже саме тоді хірургічний підхід, спосіб розсічення зуба або рішення залишити корені на місці можуть плануватися інакше. Що саме стосується Вашого випадку — питання для обговорення з Вашим щелепно-лицевим хірургом.

Не кожен ретенований зуб мудрості приречений на видалення. Зуб, повністю вкритий кісткою, що не спричиняє симптомів, не показує втрати кістки біля сусіднього моляра і не заважає нічому іншому, цілком можна спостерігати. Спостереження означає періодичний клінічний огляд, а не повторне сканування, а приводами переглянути рішення зазвичай є симптоми, повторне запалення навколо частково прорізаної коронки або зміни, помічені на плановому знімку.

Повторна конусно-променева томографія трапляється рідко і не входить до рутинного спостереження. Її розглядають, коли щось змінилося так, що попереднє дослідження не може дати відповідь — перикоронарна ділянка, що збільшилася на пізнішому панорамному знімку, залишений фрагмент кореня, положення якого потрібно уточнити, або запланована повторна процедура, коли анатомія змінилася з часу першого сканування. Оскільки доза вища, ніж у плоского знімка, кожен запит має бути виправданий питанням, на яке наявні знімки відповісти не можуть.

Основні висновки

• КПКТ уточнює просторові взаємовідношення, які панорамні знімки зображують пласко
• Нижньощелепний канал — ключова структура для нижніх зубів мудрості
• Близькість до пазухи важлива для верхніх зубів мудрості
• Обговорення хірургічних ризиків належить щелепно-лицевому хірургу
• Ретенцію описують за кутом нахилу, глибиною відносно другого моляра та простором, наявним позаду нього
• Тривожні ознаки на панорамному знімку — потемніння кореня, переривання контурів каналу, відхилення каналу, звуження в місці перетину — зазвичай і є причиною призначення конусно-променевої томографії
• Конусно-променева томографія показує канал з боку щоки чи язика відносно кореня — те, що плоский знімок визначити не може
• Знімок показує кістковий канал, але ніколи сам нерв, і має вищу дозу опромінення, ніж панорамний знімок