Weisheitszahn-CBCT-Leitfaden: Wurzeln, Nerven und Kieferhöhlenanatomie

Wie eine Retention klassifiziert wird

Das erste Merkmal ist die Angulation, gemessen an der Längsachse des zweiten Molaren. Ein mesioangulärer Zahn neigt sich nach vorn zur Mundfront, ein distoangulärer Zahn neigt sich nach hinten, ein vertikaler Zahn steht aufrecht, ist aber nicht vollständig durchgebrochen, und ein horizontaler Zahn liegt auf der Seite mit der Krone zur Nachbarwurzel hin. Jeder Winkel zeigt dem Chirurgen eine andere Seite des Zahns und eine andere Menge an darüberliegendem Knochen.

Ein zweites Merkmal erfasst Tiefe und verfügbaren Platz. Die Tiefe wird bestimmt, indem die Höhe der retinierten Krone mit der Krone des zweiten Molaren verglichen wird — auf gleicher Höhe, teilweise darunter oder vollständig darunter. Der verfügbare Platz vergleicht die Kronenbreite mit dem Raum zwischen dem zweiten Molaren und dem vorderen Rand des aufsteigenden Unterkieferastes. Zusammen zeigen die beiden Merkmale, ob das Hindernis Knochen oberhalb des Zahns, Platzmangel dahinter oder beides ist.

Die Wurzelform ist das dritte Merkmal und dasjenige, das Flachbilder am wenigsten zuverlässig beschreiben. Befunde vermerken die Anzahl der Wurzeln, ob sie zu einem einzigen Kegel verschmolzen oder gespreizt sind, ob eine Wurzel gekrümmt oder gebogen ist und ob eine Wurzel den Nervkanal umschließt statt ihn nur zu berühren. Da ein CBCT-Volumen gedreht werden kann, werden diese Formen direkt beurteilt statt erschlossen.

Was jede Aufnahme zeigt und was ihr entgeht

Eine Panoramaaufnahme bleibt die sinnvolle erste Untersuchung. Sie erfasst beide Kiefer, alle vier Weisheitszähne und den umgebenden Knochen in einer einzigen, dosisarmen Aufnahme und beantwortet für sehr viele Weisheitszähne bereits jede relevante Frage. Zudem gibt es etablierte Warnzeichen, die auf einen genauer zu betrachtenden Zahn hinweisen: eine Verdunkelung der Wurzel an der Kreuzung mit dem Kanal, den Verlust einer oder beider weißen Linien, die den Kanal begrenzen, eine Ablenkung des Kanalverlaufs am Zahn vorbei sowie eine Verengung von Wurzel oder Kanal an der Kreuzungsstelle.

Was die Panoramaaufnahme nicht leisten kann, ist zu zeigen, wo der Kanal in Wangen-Zungen-Richtung verläuft. Ein Kanal, der eine Wurzel zu kreuzen scheint, kann in Wirklichkeit deutlich seitlich davon verlaufen, und einer, der frei erscheint, kann direkt an der Wurzeloberfläche anliegen. Das Flachbild verzerrt zudem vertikale und horizontale Proportionen ungleichmäßig, je nachdem, wie der Patient positioniert wurde, sodass daraus abgeleitete Messwerte nur Näherungen sind.

Die CBCT löst genau diese Unsicherheit auf. Querschnittsschichten zeigen, ob der Kanal zur Wangenseite, zur Zungenseite, direkt darunter oder zwischen gespreizten Wurzeln verläuft und ob noch eine dünne kortikale Knochenschale beide voneinander trennt. Sie zeigt außerdem die Form des Kieferhöhlenbodens über einem oberen Weisheitszahn sowie jeglichen Knochenabbau oder Zystenbildung um die Krone. Auch ihre Grenzen sind real: Die Strahlendosis ist höher als bei einer Panoramaaufnahme, nahegelegene Metallrestaurationen können die Bilder streifen, und sie stellt nur Hartgewebe dar — der Nerv selbst ist nie sichtbar, nur der Kanal, durch den er verläuft.

Befundformulierungen und ihre Bedeutung

• „Verlust der kortikalen Begrenzung des Kanals“ — die dünne weiße Linie zwischen Wurzel und Kanal ist an der Berührungsstelle nicht mehr sichtbar
• „Kanal lingual über die Wurzelspitze hinaus verlagert“ — der Kanalverlauf wurde zur Zungenseite hin verschoben, statt die Wurzel lediglich zu kreuzen
• „Einkerbung der Wurzel durch den Kanal“ — der Kanal hat die Wurzeloberfläche eingedellt, was engen Kontakt ohne Durchdringung beschreibt
• „Wurzeln ragen mit dehiszentem Kieferhöhlenboden in die Kieferhöhle hinein“ — eine Wurzel des Oberkiefermolaren reicht bis an die Kieferhöhle heran, und der knöcherne Boden darüber ist unterbrochen
• „Perikoronale Aufhellung über die normale Follikelbreite hinaus“ — die dunkle Zone um die Krone ist breiter als der zu erwartende Entwicklungsspalt
• „Distaler Knochenabbau am benachbarten zweiten Molaren“ — an der Seite des Nachbarzahns, die dem retinierten Zahn zugewandt ist, ist Knochen verloren gegangen

Wichtige Fragen zu stellen

• Berühren oder umgeben die Wurzeln den Mandibularkanal?
• Gibt es eine sichtbare kortikale Grenze zwischen dem Zahn und dem Kanal?
• Wie nah sind bei oberen Weisheitszähnen die Wurzeln am Kieferhöhlenboden?
• Ändert der Scan den Extraktionsplan, den Zeitplan oder die Alternativen?

Wie es meist weitergeht

Zeigt eine Aufnahme eine klare Trennung zwischen Wurzel und Kanal, ändert sich in der Regel nichts — der Fall verläuft so, wie es die Panoramaaufnahme bereits nahelegte. Die zusätzliche Aufnahme lohnt sich dann, wenn sie eine Beziehung offenbart, die das Flachbild nicht klären konnte, denn genau dann können das chirurgische Vorgehen, die Zerlegung des Zahns oder die Entscheidung, die Wurzeln zu belassen, anders geplant werden. Was davon auf Sie zutrifft, besprechen Sie mit Ihrem Kieferchirurgen.

Nicht jeder retinierte Weisheitszahn muss zwangsläufig entfernt werden. Ein Zahn, der vollständig von Knochen bedeckt ist, keine Beschwerden verursacht, keinen Knochenabbau am Nachbarzahn zeigt und nichts anderes beeinträchtigt, kann durchaus beobachtet werden. Beobachtung bedeutet regelmäßige klinische Kontrolle statt wiederholter Bildgebung; Anlass, die Entscheidung erneut zu prüfen, sind üblicherweise Symptome, wiederkehrende Entzündungen um eine teilweise durchgebrochene Krone oder Veränderungen auf einer Routineaufnahme.

Eine erneute CBCT ist selten und kein Bestandteil der routinemäßigen Nachsorge. Sie wird erwogen, wenn sich etwas verändert hat, das die frühere Untersuchung nicht beantworten kann — ein auf einer späteren Panoramaaufnahme vergrößerter perikoronaler Bereich, ein zurückgebliebenes Wurzelfragment, dessen Lage geklärt werden muss, oder ein geplanter zweiter Eingriff, bei dem sich die Anatomie seit der ersten Aufnahme verändert hat. Da die Dosis höher ist als bei einem Flachbild, muss jede Anforderung durch eine Fragestellung begründet sein, die die vorhandenen Aufnahmen nicht klären können.

Zusammenfassung

• CBCT klärt Tiefenbeziehungen, die Panoramaschichtaufnahmen abflachen
• Der Mandibularkanal ist die Schlüsselstruktur für untere Weisheitszähne
• Kieferhöhlennähe ist bei oberen Weisheitszähnen wichtig
• Die Diskussion über Operationsrisiken gehört zum Kieferchirurgen
• Eine Retention wird nach Angulation, nach Tiefe relativ zum zweiten Molaren und nach dem dahinter verfügbaren Platz beschrieben
• Warnzeichen auf der Panoramaaufnahme — Wurzelverdunkelung, unterbrochene Kanalumrisse, Kanalablenkung, Verengung an der Kreuzung — veranlassen üblicherweise die Anforderung einer CBCT
• Die CBCT zeigt, ob der Kanal auf der Wangen- oder Zungenseite der Wurzel verläuft — eine Unterscheidung, die ein Flachbild nicht treffen kann
• Die Aufnahme zeigt den knöchernen Kanal, niemals den Nerv selbst, und bedeutet eine höhere Dosis als eine Panoramaaufnahme